※ご記入漏れのないよう、必ずお確かめください。
ご注文の商品をご選択ください。
INSネット付加サービス商品
選択してください
フレッツ・ADSL
フレッツISDN
i・アイプラン1200
i・アイプラン3000
ISDN(及びINS64ライト)
INSテレホーダイ
INSテレチョイス
INSエリアプラス
INSタイムプラス
太字項目は、必ず入力してください
お勤めの方は、昼間に連絡がとれるように、勤務先または、携帯電話の番号を
記入するようにしてください。連絡が取れないと、サービス開始が遅れることがあります。
名前(フリガナ)
名前(漢字)
電話番号
勤務先等の電話番号
携帯電話など昼間に連絡が取れるように
FAX
郵便番号
住所(都道府県)
選択して下さい
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
静岡県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所(漢字)
性別
男
女
電子メールアドレス